AC-E2 SP

Archivo: AC-E2 SP (pdf)
Adoptado: 8 de mayo de 2007
Revisiones: 23 de octubre de 2012, 8 de febrero, 2022

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FORMULARIO EN LINEA

        NO DISCRIMINACIÓN/IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
                     (Formulario de quejas/reclamaciones)

 

Fecha del reporte: _______________

¿Desea permanecer anónimo?:  □  Sí   □ No

Si no procede de manera anónima, nombre del Denunciante::                                                   

Correo electrónico del Denunciante:: ______________________________
 

Información sobre el Denunciante:

                  □ Soy la persona que experimentó la mala conducta

                  □ Estoy reportando una conducta observada.

                  □ Estoy reportando una conducta de la que me he informado por otra persona.
 

I would like the report:

                  □ Sea investigado.

                  □ Se use solo con fines informativos.

                  □ No estoy seguro.

Fecha del incidente:: ____________________

Nombre(s) de la(s) escuela(s), departamento(s) y persona(s) involucrada(s): _____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

¿Por qué cree que ocurrió este incidente?:

          □ Edad

          □ Ascendencia/Origen nacional

          □ Estado de la ciudadanía/ Estado migratorio

          □ Incapacidad

          □ Sexo/Género

          □ Identidad o expresión de género

          □ Estatus socioeconómico

          □ Raza/Etnia

          □ Religión

          □ Orientación sexual

          □ Otro: _______________________

 

Descripcion del incidente:: _____________________________________________________________________________________

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¿Alguien fue testigo del incidente?  □ Sí  □ No
 

Nombre(s) del/de los testigo(s) del incidente:

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¿Ha reportado este incidente a otro empleado del BVSD? De ser así, por favor mencione el/los nombre(s) y la respuesta:

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Si otros son afectados por la posible discriminación o acoso, por favor dé sus nombres:

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¿Cuál sería su curso de acción ideal para abordar el incidente ___________________________________________________________________________________________________________

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¿Desea ser contactado?  □ Sí  □ No

¿Hay algo más que quisiera compartir sobre este incidente?

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Firma del denunciante                                                           Fecha

 

 

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Firma del receptor de la queja                                               Fecha

 

 

Fin del Archivo: AC‐E2