JKA-E1 SP

Archivo: JKA-E1 SP (pdf)
Adoptado:    26 de julio, 2010
Revisado: 26 de septiembre, 2013, 10 de abril, 2018, 26 de noviembre, 2018, 14 de septiembre 2021

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FORMULARIO PARA REPORTAR LA INMOVILIZACIÓN O
INTERVENCIÓN  FÍSICA DE UN ESTUDIANTE

Estudiante: _________________________    Escuela: ___________________________   Fecha: ________________

Lugar:  __________________________________________________________________________________________

Personal directamente implicado en la restricción (incluya los nombres y títulos, adjuntar las declaraciones
complementarias, si las hay):
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Testigos (incluya nombre y título):
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Descripción de los eventos que sucedieron justo antes del comportamiento:
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Alternativas que se ofrecieron antes de la restricción física		Apoyos ambientales
Interacción de enseñanza		Se quitó la audiencia
Se dieron opciones		Se ofreció un lugar alternativo
Reducción verbal de la intensidad de la situación		Se quitaron objetos
Estrategias de control propio		Asiento alternativo
Tiempo de espera		Reducción de sonido
Lugar alternativo

 

Tipo de intervención física empleada:

   [   ]  Intervención física (menos de 5 min.)     

   [   ]  Inmovilización (el individuo fue sujetado por más de cinco minutos acumulativos)

 

por favor marque todas las respuestas que correspondan e indique la duración de cada una	Duración corta	Duración media	Duración corta
CPI: Restricción en el asiento
CPI: Restricción de pie
CPI: Control del niño
CPI: Control del equipo
Otro

 

Duración:

Grabe la duración de la restricción física, no la duración del incidente, indicando cuándo se acabó la restricción (por ej., 1:02-1:08, 1:09-1:16)

Hora a la que comenzó la restricción física:  ___________________________________________________________________
Hora a la que terminó la restricción física:  ___________________________________________________________________

Descripción del incidente en orden cronológico (incluya comportamientos, declaraciones, medidas tomadas):
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Resolución:

_____   Estudiante se calmó/se reintegró al salón de clases/programa escolar
_____   Estudiante se calmó/se dio tiempo adicional fuera del ambiente de instrucción para reducir la intensidad de la situación
_____   Se pidió apoyo adicional (médico/salud mental/padres/policía)
_____   Otro(s) (por favor describa): _______________________________________

Lesiones o daño/pérdida de propiedad:
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Personas que fueron notificadas del incidente (incluya nombre, título, fecha y hora de la notificación):
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Nombre y firma de la persona redactando el reporte    Firma Director/Supervisor de transporte

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Lista de comprobación	Fecha	Comentarios
Si el estudiante o un empleado fue lesionado, se presentó un informe de accidente de un estudiante y/o un informe del incidente del personal.
El director del edificio (o su nombrado) y/o el supervisor de transporte notificaron a los padres antes de terminar el día que se empleó una restricción física.
Se realizó un análisis interno del incidente que resultó en la restricción física.
Revisar documentación para garantizar el uso de estrategias alternativas y recomendar modificaciones a los procedimientos, si es necesario.
El reporte se mandó por correo, correo electrónico o fax a los padres a más tardar 5 días naturales después de la restricción física.
Si los padres o la escuela lo piden, programar una reunión (puede ser para un Plan Educativo Individualizado (IEP), Plan de Intervención de Comportamiento (BIP) o un Plan 504), para repasar el incidente.

 

Copias:  Padre/madre, el expediente confidencial del estudiante [obligatorio], Director de Educación Especial, el archivo de transporte [si es aplicable]

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