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Archivo: JKA-E1 SP (pdf)
Adoptado: 26 de julio, 2010
Revisado: 26 de septiembre, 2013, 10 de abril, 2018, 26 de noviembre, 2018, 14 de septiembre 2021
FORMULARIO PARA REPORTAR LA INMOVILIZACIÓN O
INTERVENCIÓN FÍSICA DE UN ESTUDIANTE
Estudiante: _________________________ Escuela: ___________________________ Fecha: ________________
Lugar: __________________________________________________________________________________________
Personal directamente implicado en la restricción (incluya los nombres y títulos, adjuntar las declaraciones
complementarias, si las hay):
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Testigos (incluya nombre y título):
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Descripción de los eventos que sucedieron justo antes del comportamiento:
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Alternativas que se ofrecieron antes de la restricción física |
Apoyos ambientales | ||
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Interacción de enseñanza | Se quitó la audiencia | ||
Se dieron opciones | Se ofreció un lugar alternativo | ||
Reducción verbal de la intensidad de la situación | Se quitaron objetos | ||
Estrategias de control propio | Asiento alternativo | ||
Tiempo de espera | Reducción de sonido | ||
Lugar alternativo |
Tipo de intervención física empleada:
[ ] Intervención física (menos de 5 min.)
[ ] Inmovilización (el individuo fue sujetado por más de cinco minutos acumulativos)
por favor marque todas las respuestas que correspondan e indique la duración de cada una | Duración corta | Duración media | Duración corta |
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CPI: Restricción en el asiento | |||
CPI: Restricción de pie | |||
CPI: Control del niño | |||
CPI: Control del equipo | |||
Otro |
Duración:
Grabe la duración de la restricción física, no la duración del incidente, indicando cuándo se acabó la restricción (por ej., 1:02-1:08, 1:09-1:16)
Hora a la que comenzó la restricción física: ___________________________________________________________________
Hora a la que terminó la restricción física: ___________________________________________________________________
Descripción del incidente en orden cronológico (incluya comportamientos, declaraciones, medidas tomadas):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Resolución:
_____ Estudiante se calmó/se reintegró al salón de clases/programa escolar
_____ Estudiante se calmó/se dio tiempo adicional fuera del ambiente de instrucción para reducir la intensidad de la situación
_____ Se pidió apoyo adicional (médico/salud mental/padres/policía)
_____ Otro(s) (por favor describa): _______________________________________
Lesiones o daño/pérdida de propiedad:
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Personas que fueron notificadas del incidente (incluya nombre, título, fecha y hora de la notificación):
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Nombre y firma de la persona redactando el reporte Firma Director/Supervisor de transporte
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Lista de comprobación | Fecha | Comentarios |
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Si el estudiante o un empleado fue lesionado, se presentó un informe de accidente de un estudiante y/o un informe del incidente del personal. | ||
El director del edificio (o su nombrado) y/o el supervisor de transporte notificaron a los padres antes de terminar el día que se empleó una restricción física. | ||
Se realizó un análisis interno del incidente que resultó en la restricción física. | ||
Revisar documentación para garantizar el uso de estrategias alternativas y recomendar modificaciones a los procedimientos, si es necesario. | ||
El reporte se mandó por correo, correo electrónico o fax a los padres a más tardar 5 días naturales después de la restricción física. | ||
Si los padres o la escuela lo piden, programar una reunión (puede ser para un Plan Educativo Individualizado (IEP), Plan de Intervención de Comportamiento (BIP) o un Plan 504), para repasar el incidente. |
Copias: Padre/madre, el expediente confidencial del estudiante [obligatorio], Director de Educación Especial, el archivo de transporte [si es aplicable]
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