Distrito Escolar del Valle de Boulder
Adoptado: 8 de mayo de 2007
Revisiones: 23 de octubre de 2012, 8 de febrero, 2022
Complete el formulario de quejas/reclamaciones en línea
NO DISCRIMINACIÓN/IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
(FORMULARIO DE QUEJAS/RECLAMACIONES)
Fecha del reporte: _______________
¿Desea permanecer anónimo?: □ Sí □ No
Si no procede de manera anónima, nombre del Denunciante::
Correo electrónico del Denunciante:: ______________________________
Información sobre el Denunciante:
□ Soy la persona que experimentó la mala conducta
□ Estoy reportando una conducta observada.
□ Estoy reportando una conducta de la que me he informado por otra persona.
I would like the report:
□ Sea investigado.
□ Se use solo con fines informativos.
□ No estoy seguro.
Fecha del incidente:: ____________________
Nombre(s) de la(s) escuela(s), departamento(s) y persona(s) involucrada(s): _____________________________________________
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¿Por qué cree que ocurrió este incidente?:
□ Edad
□ Ascendencia/Origen nacional
□ Estado de la ciudadanía/ Estado migratorio
□ Incapacidad
□ Sexo/Género
□ Identidad o expresión de género
□ Estatus socioeconómico
□ Raza/Etnia
□ Religión
□ Orientación sexual
□ Otro: _______________________
Descripcion del incidente:: _____________________________________________________________________________________
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¿Alguien fue testigo del incidente? □ Sí □ No
Nombre(s) del/de los testigo(s) del incidente:
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¿Ha reportado este incidente a otro empleado del BVSD? De ser así, por favor mencione el/los nombre(s) y la respuesta:
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Si otros son afectados por la posible discriminación o acoso, por favor dé sus nombres:
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¿Cuál sería su curso de acción ideal para abordar el incidente ___________________________________________________________________________________________________________
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¿Desea ser contactado? □ Sí □ No
¿Hay algo más que quisiera compartir sobre este incidente?
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Firma del denunciante Fecha
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Firma del receptor de la queja Fecha