JKA-E1 SP

Archivo: JKA-E1 SP (pdf)
Adoptado: 26 de julio, 2010
Revisado: 14 de septiembre de 2021, 22 de agosto de 2023

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INFORME DE USO DE 
INTERVENCIÓN FÍSICA O RESTRICCIÓN

 

Estudiante: ______________________    Escuela: __________________________   Fecha: _________________

Lugar: ______________________________________________________________________________________

Empleados involucrados directamente en la restricción física o intervención (incluya nombre y título; adjunte declaraciones suplementarias, si es que los hay):
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Testigos (incluya nombre y título):
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Descripción de los eventos que sucedieron justo antes del comportamiento:
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Alternativas previas ofrecidas		Apoyos ambientales
Interacción de enseñanza		Se quitó la audiencia
Se dieron opciones		Se ofreció un lugar alternativo
Reducción verbal de la intensidad de la situación		Se quitaron objetos
Estrategias de control propio		Asiento alternativo
Tiempo de espera		Reducción de sonido
Lugar alternativo

 

Tipo de intervención física o restricción utilizada:

[   ]  Intervención física (menos de un (1) minuto) 
[   ]  Restricción (la retención excedió acumulativamente un (1) minuto

 

Por favor marque todas las respuestas que correspondan e indique la duración de cada una	Duración corta	Duración media	Duración corta
CPI: Restricción en el asiento
CPI: Restricción de pie

 

CPI: Restricción en el asiento
CPI: Restricción de pie

Duración:
Hora a la que comenzó la restricción física: _______________________________________________________

Tiempo transcurrido de inmovilización (incluya el total de minutos y segundos):  __________________________________________________________________________________________

Descripción del incidente en orden cronológico (incluya comportamientos, declaraciones, medidas tomadas):
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Resolución:

_____   El estudiante se calmó/se reintegró al salón de clases/programa escolar
_____   El estudiante se calmó/se dio tiempo adicional fuero del ambiente de instrucción para reducir la intensidad de la situación
_____   Se pidió apoyo adicional (médico/salud mental/padres/policía)
_____   Otro(s) (por favor describa): _______________________________________

Lesiones o daño/pérdida de propiedad:
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Personas que fueron notificadas del incidente (incluya nombre, título, fecha y hora de la notificación):
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Nombre y firma de la persona redactando el reporte    Firma Director/Supervisor de transporte

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Lista de comprobación	Fecha	Comentarios
Si el estudiante o un empleado fue lesionado, se presentó un informe de accidente de un estudiante y/o un informe del incidente del personal.
El director del edificio (o su nombrado) y/o el supervisor de transporte notificaron a los padres antes de terminar el día que se empleó una restricción física.
Se realizó un análisis interno del incidente que resultó en la restricción física.
Revisar documentación para garantizar el uso de estrategias alternativas y recomendar modificaciones a los procedimientos, si es necesario.
El reporte se mandó por correo, correo electrónico o fax a los padres a más tardar 5 días naturales después de la restricción física.
Si los padres o la escuela lo piden, programar una reunión (puede ser para un Plan Educativo Individualizado (IEP), Plan de Intervención de Comportamiento (BIP) o un Plan 504), para repasar el incidente.

 

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Nombre de la persona que redacta el informe                        Firma

 

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Nombre del supervisor                                                            Firma
(Director/Transporte)

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