Boulder Valley School District

JKA-E1 SP

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Archivo: JKA-E1 SP (pdf)
Adoptado:    26 de julio, 2010
Revisado: 26 de septiembre, 2013, 10 de abril, 2018, 26 de noviembre, 2018


FORMULARIO PARA REPORTAR LA RESTRICCIÓN FÍSICA DE UN ESTUDIANTE

Estudiante: _________________________    Escuela: ________________________   Fecha:_______________
Lugar: ______________________________________________________________________________
Empleados involucrados directamente en la restricción física (incluya nombre y título; adjunte declaraciones suplementarias, si es que los hay):
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Testigos (incluya nombre y título):
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Descripción de los eventos que sucedieron justo antes del comportamiento:
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Alternativas que se ofrecieron antes
de la restricción física
         Apoyos ambientales                   
Interacción de enseñanza   Se quitó la audiencia  
Se dieron opciones   Se ofreció un lugar alternativo  
Reducción verbal de la intensidad de la situación   Se quitaron objetos  
Estrategias de control propio   Asiento alternativo  
Tiempo de espera   Reducción de sonido  
Lugar alternativo      

 

Tipo de restricción física que se usó:  

por favor marque todas las respuestas que correspondan e indique la duración de cada una Duración corta Duración media Duración corta
CPI: Restricción en el asiento      
CPI: Restricción de pie      
CPI: Control del niño      
CPI: Control del equipo      
Otro      

 

Duración:

Grabe la duración de la restricción física, no la duración del incidente, indicando cuándo se acabó la restricción (por ej., 1:02-1:08, 1:09-1:16)

Hora a la que comenzó la restricción física:  ___________________________________________________________________
Hora a la que terminó la restricción física:  ___________________________________________________________________

Descripción del incidente en orden cronológico (incluya comportamientos, declaraciones, medidas tomadas):
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Resolución:

_____   Estudiante se calmó/se reintegró al salón de clases/programa escolar
_____   Estudiante se calmó/se dio tiempo adicional fuera del ambiente de instrucción para reducir la intensidad de la situación
_____   Se pidió apoyo adicional (médico/salud mental/padres/policía)
_____   Otro(s) (por favor describa): _______________________________________

Lesiones o daño/pérdida de propiedad:
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Personas que fueron notificadas del incidente (incluya nombre, título, fecha y hora de la notificación):
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Nombre y firma de la persona redactando el reporte    Firma Director/Supervisor de transporte

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Lista de comprobación Fecha Comentarios
Si el estudiante o un empleado fue lesionado, se presentó un informe de accidente de un estudiante y/o un informe del incidente del personal.                                                                                             
El director del edificio (o su nombrado) y/o el supervisor de transporte notificaron a los padres antes de terminar el día que se empleó una restricción física.    
Se realizó un análisis interno del incidente que resultó en la restricción física.    
Revisar documentación para garantizar el uso de estrategias alternativas y recomendar modificaciones a los procedimientos, si es necesario.    
El reporte se mandó por correo, correo electrónico o fax a los padres a más tardar 5 días naturales después de la restricción física.    
Si los padres o la escuela lo piden, programar una reunión (puede ser para un Plan Educativo Individualizado (IEP), Plan de Intervención de Comportamiento (BIP) o un Plan 504), para repasar el incidente.    

 

Copias:  Padre/madre, el expediente confidencial del estudiante [obligatorio], Director de Educación Especial, el archivo de transporte [si es aplicable]

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