JKA-E1 SP

Distrito Escolar del Valle de Boulder
Adoptado: 26 de julio, 2010
Revisado: 14 de septiembre de 2021, 22 de agosto de 2023

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CONTENCIÓN O INTERVENCIÓN FÍSICA DE UN ESTUDIANTE
FORMULARIO DE INFORME DE INCIDENTES

 

Estudiante: ______________________    Escuela: __________________________   Grado:___Fecha: _________________

Sitio: ______________________________________________________________________________________

Personal directamente implicado en la restricción (incluya nombres y cargos; adjunte declaraciones complementarias, si las hubiera):
___________________________________________________________________________________________

Observadores (incluir nombres y cargos):
____________________________________________________________________________________________

Descripción de los eventos inmediatamente anteriores al comportamiento: 

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Alternativas ofrecidas antes de la inmovilización: 
Nota: No todas las estrategias son adecuadas para todos los estudiantes. 

 

IEP específico del estudiante  acomodaciones u otros  soportes alternativos		Mostrando empatía a través de la escucha activa, preguntas restaurativas, Declaraciones I, tarjetas de sentimientos / necesidades.
Interacción docente		Eliminar al público
Opciones ofrecidas		Ofrecer una ubicación alternativa
Desescalada verbal		Eliminar objetos
Estrategias de autocontrol		Asientos alternativos
Tiempo de espera		Ubicación alternativa
Reducir los estímulos sensoriales (por ejemplo, ruido, luz)		Otros:
Continuidad del lenguaje restaurador

 

Tipo de intervención física utilizada:  

_____ Intervención física (menos de un (1) minuto)  

_____ Restricción física (retención acumulativa superior a un (1) minuto) _____ Aislamiento

 

Tipo(s) de restricción física utilizada(s): 

Nota: Marque todo lo que corresponda y el momento en que se utilizó cada tipo.

IPC Hold	Bajo	Medio	Alta
2 personas sentadas
2 personas de pie
1 persona niño de pie
1 persona niño sentado
Control de equipo

 

Hora: 

Hora de inicio y fin de la inmovilización: ___________________________________ Tiempo total transcurrido de la restricción (incluya minutos y segundos): ________ Tiempo estimado fuera del entorno educativo: _____________________________ 

Descripción del incidente (incluya cronología del comportamiento, declaraciones realizadas, medidas tomadas): 

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 

Resolución: 

_____ Reintegrado en el aula/programación educativa 

_____ Tiempo adicional proporcionado para la desescalada fuera del entorno de instrucción _____ 

Apoyo adicional solicitado (médico/salud mental/padres/policía) _____ Otro(s):___________________________________________________________ 

Lesiones o pérdidas/daños materiales: 

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 

Personas a las que se ha notificado el incidente (nombre, cargo, fecha y hora de la notificación): 

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  

 

Lista de control	Fecha	Comentarios
El director del Edificio (o la persona designada) y/o el supervisor de Transporte notificarán verbalmente a los padres al final de la jornada escolar.
Copia completa de este formulario enviada al Director de Educación Especial y a la entrenadora de CPI (Kelly Miller) para su revisión.
Presentar el informe de accidente del estudiante y/o el informe de incidente del personal si se ha producido una lesión al personal o al estudiante.
Revisar la documentación para considerar las estrategias preventivas apropiadas, el plan de apoyo al comportamiento y asegurar el uso de estrategias alternativas y ajustes apropiados a los procedimientos.
Enviar por correo electrónico o postal el informe completado a los padres en un plazo de 5 días naturales.
Si lo solicitan los padres o la escuela, convocar una reunión (que puede ser una reunión de IEP, BSP o 504) para revisar el incidente y considerar cualquier reparación necesaria.
Conversación reparadora con los implicados

 

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Nombre de la persona que redacta el informe                        Firma

 

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Nombre del supervisor                                                            Firma
(Director/Transporte)